O transtorno depressivo está classificado de várias maneiras por diversos autores e por diversas classificações internacionais. É complicado para o leitor entender essas diferentes classificações, as quais muitas vezes confundem e faz acreditar que mesmos quadros sejam quadros diferentes por se tratar de denominações diferentes. Por causa disso é muito mais importante entender os conceitos relacionados aos transtornos depressivos, independente das diversas denominações. Entendendo-se os conceitos será fácil entender quaisquer denominações.
Um conceito de extrema importância é saber se o paciente É deprimido ou ESTÁ deprimido. Algumas vezes a pessoa está deprimida, isso é, está momentaneamente com sintomas depressivos, geralmente ocasionados por alguma circunstância capaz de causar sofrimento emocional. Nesse caso, diz-se que a pessoa está com Depressão Reativa, antes apropriadamente chamada de Depressão Exógena. Como esse tipo de depressão envolve reações psíquicas, é também chamado de Depressão Psicogênica.
Outras vezes, a pessoa tem um histórico de vida emocional com vários momentos onde apresentou sintomas depressivos, muitos deles sem motivo vivencial aparente ou, quando há algum motivo, o quadro é desproporcional, tanto em intensidade quanto em duração. Essas pessoas são deprimidas, ou seja, têm um perfil afetivo propenso à depressão, têm com freqüência antecedentes familiares de depressão. É a chamada Depressão Maior ou, como antes, também apropriadamente chamada de Depressão Endógena. Como neste tipo existe uma participação biológica importante, alguns autores denominam Depressão Biológica.
As classificações das depressões mais usadas são: a Classificação Internacional de Doenças, 10ª. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American Psychiatry Association (DSM. IV).
O quadro que se entende por Depressão está classificada dentro dos Transtornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta alteração do humor em geral se acompanha de modificação no nível global de atividade, e a maioria dos episódios destes transtornos tendem a ser recorrentes e pode estar relacionada com situações ou fatos estressantes.
O DSM.IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor e também baseia a classificação nos episódios depressivos. Na prática clínica sugerimos que a depressão seja considerada de duas maneiras: Típica e Atípica. A Depressão Típica é aquela que se manifesta através dos Episódios Depressivos, e Depressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia…) e somáticos. Para entender bem a depressão é preciso antes entender a Afetividade.
Se a pessoa teve apenas um momento de depressão é diagnosticada como tendo um Episódio Depressivo. Esse episódio depressivo típico é classificado em Leve, Moderado ou Grave, quanto à intensidade. Se não se trata de uma ocorrência única na vida da pessoa, mas, ao contrário, se ele se repete, a CID.10 classifica esse tipo de depressão como Transtorno Depressivo Recorrente.
Para saber se o quadro depressivo em pauta faz parte de um Transtorno Depressivo Recorrente ou se é uma fase depressiva de um Transtorno Afetivo Bipolar, é necessário saber se os Episódios Depressivos são a única ocorrência afetiva no curso da doença ou se coexistem Episódios de Euforia.
A maioria dos pacientes com Transtorno Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes episódios não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.
Episódio Depressivo
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem freqüentemente de sintomas físicos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação do episódio, assim como também a presença de sintomas psicóticos. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos é:
F32 – Episódio Depressivo
F32.0 – Episódio Depressivo Leve
F32.00 – Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos
F32.01 – Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos
F32.1 – Episódio Depressivo Moderado
F32.10 – Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos
F32.11 – Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos
F32.2 – Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos
F32.3 – Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos
A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiróide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto caso o Episódio Depressivo se repita, caracterizará oTranstorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura ilustrando um Episódio Depressivo único.
Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo único podem ter um segundo episódio. Entretanto, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e, finalmente, o risco de ter um quarto episódio é de 90%.
Em relação ao tempo de evolução, a taxa de recorrência (recaídas) para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35% nos 2 anos que se seguem ao episódio. A probabilidade de recaída aumenta para cerca de 60% dentro de 12 anos depois do primeiro episódio. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade (Veja o Curso e Evolução da depressão).
Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.
A duração de um Episódio Depressivo é variável. Quando não tratado o episódio depressivo costuma durar 6 meses ou mais, como vimos acima. Na maioria dos casos, passado o episódio existe a remissão completa dos sintomas, voltando ao nível normal o funcionamento mental.
| Quadro 1 – Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior |
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Transtorno Depressivo Recorrente
Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos, correspondentes à descrição do quadro acima. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, a cada ano, a cada dois anos… Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática, mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente.
As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam um quadro compatível com o que era antigamente chamado de Melancolia, ou Depressão Vital, ou ainda Depressão Endógena.
O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer idade, da infância até a senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns meses. Abaixo, esquema ilustrando a sucessão de Episódios Depressivos, com ou sem vivências causadoras.
O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser descartado em pacientes com um Transtorno Depressivo Recorrente, qualquer que seja o número de Episódios Depressivos apresentados. Entretanto, a ocorrência de algum Episódio Maníaco já autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar. Abaixo esquema ilustrativo do Transtorno Afetivo Bipolar.
As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são:
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
Outros transtornos depressivos recorrentes
Transtorno depressivo recorrente sem especificação
| Quadro 2 – Critérios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente |
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Em geral sintomas depressivos aparecem em quase todos pacientes psiquiátricos, como por exemplo, tristeza, choro, desinteresse, etc. Os transtornos neuróticos, apesar de apresentarem sintomatologia variada e característica próprias de cada tipo, quase todos apresentam sintomas depressivos graus variados. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, além de apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade, angústia, Depressão, fobias, etc.) apresenta com destaque os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.
Distimia (ou mau humor)
Distimia, por conceito, é uma depressão crônica, com sintomatologia não grave o suficiente para ser classificado como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por, pelo menos, 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou “na fossa“, e geralmente são definidas pelos outros como mau humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Abaixo, esquema ilustrativo da Distimia.
Em geral os pacientes distímicos vêm a si próprios como desinteressantes ou incapazes. Embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental.
É comum que este transtorno seja marcado por reações depressivas desproporcionais depois de alguma experiência vivencial desagradável, embora essa vivência prévia não seja necessária para desencadear crises de mau humor. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais francos, como é o caso do Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, não deve se basear apenas no grau da depressão, mas, principalmente, na constatação de outras características relacionadas ao comportamento e a desempenho sócio-ocupacional do paciente.
| Quadro 3 – Critérios DSM-IV para Distimia |
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Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com mais amargura, são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis, mágoas e frustrações são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase despercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.
Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica, mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente “preferem” perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos.
O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: pode haver desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da auto-estima, inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia.
Em crianças, nas quais os fenômenos depressivos se apresentam de forma atípica, oTranstorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e da interação social. Em crianças, na prática clínica, muitas vezes encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais da Distimia.
Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da auto-estima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ou Transtorno Depressivo Recorrente, pela CID.10) do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto à Distimia.
Para referir:
Ballone, GJ – Depressão: Tipos, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2010
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